כיצד נערך העולם להתמודד עם מחלת השחפת המאיימת עלינו כבעבר? - חלק ב

לחץ כאן לחלק א' של הכתבה

אם יש מחלה בעולמנו שדבקה בה לאורך הדורות נימה של פיוט, זו מחלת השחפת. היא הכניעה את מימי בלַה-בּוֹהֶם ואת ויוֹאלֶטָה בלה-טרוויאטה, אך גם מלחינים כשופן, פגאניני והנרי פורסל. בין הציירים שהוכרעו על ידי שחפת נזכיר את פול גוגן ומודליאני, אך נראה שזו קטלה בעיקר סופרים ומשוררים, ובין אלה נמצא את בּלזאק, ושלושת האחיות בּרוֹנטה, לורד ביירון, וד.ה לורנס. בין גדולי הרוח הרוסיים שחייהם קופדו על ידי השחפת נזכיר את דוסטוייבסקי, מקסים גורקי ואנטון צ`כוב, אך גם יוצרים דגולים אחרים כמולייר, אדגר אלן פו, פרנץ קפקא, פרידריך שילר, סומרסט מוהם, ודילן תומס. ולא נוכל לסיים רשימה עגומה זו של קורבנות השחפת מבין אנשי האמנות והרוח בלי להזכיר את המשוררת רחל שלנו, שדעכה בעשר שנותיה האחרונות מן המחלה "ההיא", שרבים אף נמנעו אז מלהזכיר את שמה המפורש.

אך אין להתרשם כמובן מרשימה מאוד חלקית זו של גיבורי התרבות ואמנות שהפילה השחפת, פן ישתמע שמחלה זו בוררת לה את קורבנותיה. אדרבא, כפי שיודגש בהמשך, שחפת היא המחלה הארכיטיפּית של העוני בעולם, ונכון להיום מבין 22 המדינות בעולם בה נמצא 80% מכלל האנשים בעולם המודבקים או חולים בשחפת, התוצר הלאומי הגולמי (תל"ג) לכל אזרח בהן קטן מ-760 דולר לשנה, סף המגדיר עוני על ידי הבנק העולמי.

עדויות מפורשות מצביעות על היותה של השחפת מחלה שהכתה באדם משחר האנושות, אם כי רק בשנת 1882 זיהה רוברט קוך את המתג גורם המחלה מיקובקטריום טוּברקולוזיס. המחלה מדבקת ביותר, והחיידק האמור מתפשט באוויר ומופץ על ידי עם חיידק המקנן בריאותיהם, בשעת שיעול, התעטשות, דיבור או רקיקה. השוהים בסביבה הקרובה של חולה שחפת, עלולים להידבק בחיידק בקלות יחסית ממגע עם מי שמחלתו פעילה, ונתונים אפידמיולוגיים במוקדי הדבקה, מעריכים שחולה אחד של שחפת פעילה ידביק כל שנה בן 10 ל-15 אנשים בסביבתו. לרווחתנו, לא כל מי שנדבק במתג השחפת יחלה בדיעבד במחלה. מערכת החיסון יודעת לסכור את מתג השחפת, המוגן על ידי מעטפת דמוית שעווה, וכך זה עשוי להיות "רדום" אף לשנים רבות. בגיל המתקדם, כאשר מטבע הדברים מערכת החיסון נחלשת, הסיכוי רב יותר לחלות במחלה בשעת ההדבקות בחיידק.

למעשה רק 5 עד 10% מכל אלה הנדבקים במתג השחפת (שאינם נשאים של הנגיף HIV) חולים בסופו של דבר במחלה בשלב זה או אחר בחייהם. נשאי נגיף HIV הנדבקים בחיידק השחפת, גדולים סיכוייהם לחלות בשחפת, ולכך נחזור בהמשך. הערכת ארגון הבריאות העולמי (WHO) היא, ששליש מכלל האנושות, כ-2 מיליארד בני אדם מודבקים כיום בחיידק השחפת, נתון בהחלט מעורר חלחלה. בשנת 2004 לבד, חלו בשחפת פעילה ברחבי העולם 8.9 מיליון בני-אדם, כאשר ב-3.9 מיליון מתוכם נמצא החיידק במשטח-כיח, וזו גם צורת המחלה המידבקת ביותר. באותה שנה נפטרו בעולם לפי הערכות כ-1.7 מיליון בני אדם משחפת, כלומר אחד מתוך חמישה חולים בשחפת, ימות מהמחלה.

מהי הסיבה שעד סוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, השתררה תחושה שמחלת השחפת נמצאת העולם בקו ירידה, בבחינת עוד אחת מה"מחלות של העבר" שהסכנה המיידית ממנה אינה גדולה. תחושת הממסד הרפואי לגבי נתוני השחפת הדועכת בעולם באותה עת, התבססה מטבע הדברים על נתוני המדינות המערביות המפותחות בצפון אמריקה, אוסטרליה וניו-זילנד, מערב אירופה וסקנדינביה, בהן (נכון לשנת 2003) מספר מקרי השחפת הוא 0 עד 24 מקרים לכל 100 אלף.

אמנם רק ב-20 השנים האחרונות, התחזק הקשר בין מדינות העולם השלישי וארגון הבריאות העולמי, והוגבר הפיקוח על ממדי מחלה זו, והמלחמה בה באותן מדינות. אפילו רוסיה ורובן הגדול של 14 הרפובליקות שהיו קשורות אליה עד סוף שנות ה- 80, שאינן נכללות בהגדרת מדינות העולם השלישי, אך "לא הקפידו" לדווח על תחלואה מקומית, נכללות היום בגוש המדינות בהן שיעור מקרי השחפת עומד על 100 עד 299 לכל 100 אלף, בדומה למצב התחלואה בגוש הגדול של מדינות דרום-מזרח אסיה כהודו, אינדונזיה פקיסטן ובנגלדש. אותו קשר מידע רופף או אפסי היה קיים גם בכל הקשור לדיווח על תחלואה משחפת במדינות דרום הסהרה ביבשת השחורה, המובילות היום בראש הרשימה של שיעור תחלואה שנתי בשחפת העומד בממוצע על 356 מקרים לכל 100 אלף. אך דווקא המצב הקשה באפריקה התת-משוונית, מרמז לסיבה המובהקת יותר לנסיקת השחפת החל מתחילת שנות ה-80 באותן מדינות בשיעור של פי-5 במהלך עשר שנים על פי דו"ח ה-WHO משנת 2003, וכל זאת בגין העלייה העצומה בנשאי HIV באותן מדינות.

במדינות תת-הסהרה באפריקה, 30% מנתיניהן מודבקים באופן סמוי בחיידק השחפת, והמפגש הבלתי נמנע בין נשאוּת של נגיף ה-HIV וחיידק זה, הביאו לעלייה המהירה בתחלואה משחפת שם. ההרס שגורם נגיף HIV לתאי מערכת החיסון, דהינו לימפוציטים T מסוג CD4+ , מגביר את ההידבקות בחיידק השחפת, ומאפשר את השפעול של החיידקים הרדומים (לטנטיים) ליצירת מחלה פעילה. מסתבר אמנם, שמחלת השחפת היא הסיבה המובילה של מקרי מוות בקרב נשאי-HIV, או ל- 13% מכלל מקרי המוות בקרב חולי איידס ברחבי העולם. באפריקה, נגיף ה-HIV הוא הגורם החשוב ביותר להתגברות מקרי שחפת החל מאמצע שנות התשעים. מאמצי הממסדים הרפואיים בעולם הביאו לכך שבשנת 2004 הראו נתוני WHO שלראשונה מאז 20 שנה, חלה התייצבות בהופעת מקרי שחפת חדשים או אפילו החלה דעיכה קלה במקרים אלה בחמישה מתוך ששה אזורים גלובאליים, אך עדיין נרשמת עלייה שנתית כלל עולמית של 0.6% של תחלואה זו, בגלל קצב העלייה התלול של שחפת באפריקה.

מעניין לפרט את הופעת המקרים החדשים של שחפת בששת אזורי העולם על פי ה-WHO נכון לשנת 2004: בדרום מזרח אסיה התגלו ב-2004 כשלושה מיליוני מקרי שחפת חדשים (המהווים 33% מכלל המקרים החדשים בעולם), באפריקה התגלו בשנה זו 2.57 מיליוני מקרים חדשים (המהווים 29% מכלל המקרים החדשים בעולם כולו), באזור מערב האוקיינוס השקט (כולל אוסטרליה וניו-זילנד, איי הפיליפינים סינגפור וסין) הופיעו ב-2004 כמעט 2 מיליון מקרים חדשים (22% מכלל התחלואה העולמית), במזרח התיכון נתגלו באותה שנה 645 אלף מקרים חדשים (כ-75 מהתחלואה בעולם), באירופה כולה אותרו 445 אלף מקרים חדשים ב-2004 (5% מהתחלואה העולמית), וביבשת אמריקה על שני חלקיה 363 אלף מקרים חדשים (כ-4% מהופעת שחפת ב-2004 בעולם). נמצא שפרט למדינות תת הסהרה הנגועות במיוחד ב-HIV, בהן מקרי השחפת החדשים עלו מ-158 ל-100 אלף בשנת 1990 עד ל-399 ל-100 אלף בשנת 2003, בשאר אזורי העולם יש התייצבות, או אף ירידה קלה ביותר באמריקה הלטינית ובמערב האוקיינוס השקט.

במזרח אירופה, רוסיה וברפובליקות הסובייטיות לשעבר, העלייה הניכרת במקרי שחפת לאורך שנות ה-90 הגיעה לשיאה בשנת 2001, ומאז מורגשת שם ירידה קלה. מחקר שנערך ברוסיה ופורסם בראשית 2006 בBritish Medical Journal, מדגיש שהעלייה במקרי שחפת ברוסיה החל מ-1990 חלה בד בבד עם התפרקות ברית המועצות, והמשבר הכלכלי העמוק שניכר באותן שנים שם.

כאשר בחנו מאובחנים חדשים עם שחפת לסיבות האפשריות לתחלואה שלהם נמצאו נתונים מעניינים: בעניים ובמובטלים גדל הסיכון לחלות בשחפת פי-5.8 מאשר בתושבי רוסיה ממוצעים, מגורים בתנאי צפיפות רבה מעלים את התחלואה משחפת פי-3.0, מגורים עם בן-משפחה חולה בשחפת יגבירו את הסיכון פי-2.94, שתיית חלב בלתי מפוסטר דרך-קבע מעלה את התרחשות השחפת פי-3.58 (זאת כיוון שחלב זה מכיל את החיידק Myobacterium bovis המועבר בבקר אך יכול גם לעבור לבני-אדם ולחולל בהם מחלה), חולי סוכרת לקו בשחפת פי-2.66 (כנראה על רקע פגיעה במערכת החיסון), צרכני סמים אסורים לקו בשחפת פי- 8.74, ואלה ששהו בבתי-סוהר או מחנות מעצר לקו בשחפת בעישור המרשים ביותר: פי-12.5 מכלל האוכלוסייה, בשל מכלול תנאים של היגיינה נמוכה, וצפיפות מגורים במחיצת כאלה הנמצאים אף הם בסיכון גבוה יותר להידבק בחיידק השחפת.

מה באשר לאבחון שחפת כחלק מהמאבק הכולל להדברת המחלה? עדיין שרירים וקיימים אחדות מהשיטות המסורתיות כגון משטח ישיר של כיח, צביעה וזיהוי מיקרוסקופי, ואפילו תרבית בקרקע מזון בררני לגידול החיידק. במדינות המערביות נהוגות היום טכניקות מולקולאריות המאפשרות זיהוי מהיר, רגיש וסגולי של M. tuberculosis, כגון PCR המאפשרת הגברה של הסיגנל הניתן על ידי כמות מזערית של חומצת הגרעין של החיידק הנידון, אן מדידת רמת גמה-אינטרפרון, אך אלה שיטות יקרות יחסית הדורשות מיומנות טכנית שאינה מצויה בכל מקום. אחד המבדקים הוותיקים והמקובלים הוא מבחן העור ל-tuberculin, הידוע גם כמבדק Mantoux. ממשתמשים בתמצית מסחרית של חלבוני חיידק השחפת, PPD או purified protein derivative, שמזריקים באופן שטחי אל מתחת לעור בזרוע, ובוחנים את התגובה לאחר 48 עד 72 שעות. אלא אם כן הנבדק חוסן בעבר הלא רחוק עם תמצית חיידק השחפת הידוע כ-BCG או Bacille Calmette Guérin, מה שעשוי לגרום לאותה תגובה חיסונית צפויה של מי שכבר מכיל נוגדנים כנגד חלבוני חיידק השחפת, מופיעה תגובה מקומית של תפיחת עור ואדמוּמיוּת (erythema), ואם זו בולטת באופן משמעותי, היא עשויה להיות מדד להידבקות סמוכה בחיידק. במקביל ניתן לבצע צילום חזה, בפרט במקרים של חשד קליני לשחפת שאינו מאושש על ידי בדיקת הכיח. צללים עטופי-מך (fluffy) בדרך כלל דו-צדדיים בריאות, המלווים לעתים תכופות על ידי אזורים מחוררים (cavitations), אופייניים לתמונת שחפת ריאתית. בילדים, אבחון שחפת קשה למדי, ולמרות שהם עלולים להשתעל בצורה האופיינית, הם מייצרים אך לעתים נדירות כיח, אם כי הם עלולים לבטא מחלתם בכשל של גדילה (FTT), איבוד משקל, ולעתים חום מוגבר מתמשך. יחד עם זאת מבחן טוברקולין בילדים יכול לסייע, כמו גם צילום חזה וכן נטילת משטח גרון או שטיפות קיבה לצורך תרבית. כיוון שמבדק הטוברקולין אינו נותן לעתים קרובות תוצאות חד-ערכיות, מנסים בימים אלה להכניס מבדקים יותר סגוליים לאבחון שחפת, ולאחד מהם המכונה Clinispot TB test, הוקדש מאמר מפורט באתר זה.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע
חזרה    ▲ למעלה