כיצד נערך העולם להתמודד עם מחלת השחפת המאיימת עלינו כבעבר? - חלק א

לחץ כאן לחלק ב' של הכתבה

הגישות העכשוויות לטיפול בשחפת: הממסד הרפואי העולמי לשלוחותיו ממליץ על טיפול משולב ועקבי במספר תרופות, כאשר טיפול תקני מורכב מ-Rifampicin ו-Isoniazide הניתנים בטבליות משולבות למשך 6 חודשים, וכן בתחילת הטיפול מתן pyrazinamide ו-ethambutol למשך חודשיים. מתן כל 4 התרופות הללו במשולב בטבלית אחת, עשוי לסייע במניעת הופעת עמידות של החיידק לחלק מתרופות אלה. במדינות מתפתחות אחדות, בהן התחלואה משחפת מוגברת, אך גם משאביהם הכספיים מוגבלים באופן שאינם יכולים לטפל בתרופת-Rifampicin היקרה משך 6 חודשים, המַתכּוֹן של התרופות ומשך השימוש שונה במקצת: isoniazide ו-ethambutol למשך 8 חודשים, ו-rifampicin ו-pyrazinamide למשך חודשיים.

אם כבר במהלך החודשיים הראשונים של הטיפול המשולב, מסתבר במבחני רגישות שהחיידק אכן פיתח עמידות ל-rifampicin, מומלץ לטפל במשלב של iziniazide יחד עם ethambutol או עם pyrazinamide, או שני האחרונים, למשך 18 חודשים. אם לעומת זאת מתברר שהחיידק פיתח עמידות ל-isoniazide, יש לטפל ב-rifampicin במשולב עם ethambutol או pyrazinamide למשך 12 חודשים. כיום מתחילים לבחון אפשרות של טיפול באלה המפתחים עמידות כלפי התרופות האמורות, בחומר האנטיביוטי fluoroquinolone, שכן מסתבר שהעמידות שמפתח חיידק השחפת כנגדו קטנה מאוד באופן יחסי.

ההערכה היא שעמידות לתרופה זו או אחרת נגד חיידק השחפת נובעת מטיפול חלקי ולא עקבי, כאשר המטופלים אינם נוטלים את כל מרכיבי קוקטייל התרופות, או שהם מפסיקים את הטיפול טרם עת כאשר הם חשים טוב יותר. חמור עוד יותר המצב של התפתחות עמידות ליותר מתרופה אחת, המוגדר כ-MDR- TB או multidrug-resistant TB, כאשר חיידק השחפת מפתח עמידות לשתי התרופות העיקריות isoniazide ו-rifampicin, מה שמתרחש בעיקר במדינות ברית המועצות לשעבר כגון אסטוניה, קזחסטן ואוזבקיסטן. בדו"ח של WHO משנת 2004 על מגמות גלובאליות של הופעת עמידות לתרופות בחיידק השחפת, מדווחים על כך שפרט למקומות שהוזכרו, גבוהה יחסית הופעת חיידקים עם MDR גם בפרובינציות אחדות בסין ואף בישראל.

דו"ח אחר של המרכז לפיקוח על מחלות באטלנטה משנת 2005, מתייחס לעלייה המובהקת בעיר ניו-יורק של מודבקים בחיידק השחפת, המגלים עמידות לתרופות, ובעיקר לעובדה שהעלייה התלולה ביותר (23%) של עמידות זו מופיעה במהגרים לניו-יורק מקצווי עולם. אותו דו"ח כורך את העלייה היחסית בעמידוּת המדוברת שמתגלה בישראל הנחשבת "מערבית" במושגים של מערכת הבריאות שלה, להגירה המרובה לישראל משנת 1990 ואילך ממדינות ברית המועצות לשעבר ומאתיופיה, מוקדים מוכרים של חיידק השחפת.

נראה אמנם שהסיבוכים הלוגיסטיים הכרוכים בטיפול כה ממושך בקוקטייל של 4 תרופות, וחמור מכך, ההופעה האוניברסלית של עמידות כנגד תרופה זו אחרת, מכבידים ביותר על ההערכות העולמית לטיפול במאובחני שחפת. חברות תרופות מנסות על כן לייצר תרופות חדישות כנגד חיידק השחפת, כגון התכשיר R207910 המיוצר על ידי Johnson & Johnson, שהקדשנו לו מאמר נפרד באתר זה. אין כל ספק שעל מנת להתמודד עם בעיית השחפת, יצטרך ארגון הבריאות העולמי ליזום חשיבה חדשה שביסודה ניסיון למנוע את הידבקויות חדשות עד כמה שניתן, כדי למנוע תחלואה שהטיפול התרופתי בה קשה, מורכב, יקר ולא תמיד משיג את מטרתו. כאשר מדובר במחלה שמופיעה מדי שנה בכ-9 מיליוני בני-אדם בעולם, כאשר 2 מיליון מתוכם מתים כל שנה, וזאת על רקע "מאגר" נשאי החיידק המוערך ב-2 מיליארד, יש להקדיש מחשבה יוצרת יותר כיצד בולמים את השחפת. אם היה ניתן לרפא את המצוקות הכלכליות של העולם, למגר את העוני, לשפר את תנאי המגורים, לספק תזונה נאותה לכל, לרווח את בתי הסוהר, היינו מונעים את חלק הארי של ההידבקויות בחיידק השחפת. אך אלה כמובן בשׂוֹרוֹת של ימי המשיח.

העוני בעולמנו ילך ויחמיר, וכמוהו צפיפות המגורים, תת התזונה, אי הזמינות של בדיקות וטיפולים רפואיים הולמים, מחסור בתרופות יקרות, ועלייה עקבית ובלתי-מתחשבת במספר נשאי הנגיף HIV בעולם. כל אלה כמובן מהווים קרקע פורייה להידבקות בחיידק השחפת. ומה בדבר הגישה החיסונית, לחסן את הילדים כנגד חיידק השחפת כפי שנעשה לגבי חיידקים ונגיפים אחרים? ניקח כדוגמה את המדיניות הנהוגה בבריטניה לגבי חיסון עם אותה תמצית של חיידק השחפת הידועה כ-BCG. למעשה תרכיב ה-BCG הוכן כבר בתחילת המאה ה-20, על ידי יצירת זו מוחלש של חיידק השחפת התוקף דווקא בקר, Mycobacterium bovis. במחצית המאה הקודמת כאשר שחפת הייתה יותר נפוצה, חיסון נערים ונערות הביא להפחתה של 70 עד 80% בתחלואה בשלבי חיים מאוחרים יותר. כיום, המצב בבריטניה הוא שהתפרצויות המחלה מרובות ביותר בלונדון, באזורים מובהקים שלך ריכוזי מהגרים מהמזרח, ולכן הופסקה מדיניות החיסון הגורף של תלמידי בתי-ספר, ונוהגים לחסן שם עתה ילדים המתגוררים באזורים עם סיכון גבוה לתחלואה בשחפת (דהינו תחלואה העולה על 40 מקרים ל-100 אלף), עובדים בתחום הבריאות, סוהרים בבתי-סוהר, ומהגרים ממדינות עם תחלואה גבוהה. במדינות עם תחלואה גבוהה באסיה ובאפריקה, ממליץ האיגוד הבינלאומי נגד שחפת, לחסן את האוכלוסייה כולה.

האסטרטגיות להיערך לחיסון יעיל כנגד שחפת, באו לביטוי בינואר 2006 דווקא בפורום הכלכלי של המדינות העשירות, שהתכנס בעיר דאבוֹס שבשוויץ, והוכרז על "תוכנית גלובאלית לעצור את השחפת". הערכות זו תואמת את יעד המילניום של האו"ם להפחית למחצית את התמותה השנתית משחפת בעולם עד שנת 2015, דהינו להפחית את התמותה לפחות מ-1 מיליון בשנה. זהו צעד ראשון בדרך למימוש התוכנית ארוכת הטווח (והיומרנית על פניה) של ה-WHO של "עולם נקי משחפת" בשנת 2050, או על פי הגדרתם, מקרה אחד של שחפת לכל מיליון בני אדם! ברור לכל שהכחדה כמעט מוחלטת של פתוגן כל ותיק ועיקש שמקנן באחד מכל שלושה בני-אדם בעולמנו, תוכל להתממש רק בגישה של חיסון יעיל, ומסתבר שהחיסון הנוכחי, BCG, נפוץ אמנם בחלקי עולם רבים (אם כי דווקא לא בארה"ב), כדי להגן כנגד מופעי שחפת חמורים בילדים, אך לא נראה ששיטת חיסון זו אמינה כנגד צורת השחפת במבוגרים, שהיא מידבקת מאוד. מהעובדה האפידמיולוגית רבת-השנים, שעד 10% מאלה המודבקים עם חיידק השחפת באופן סמוי יחלו בסופו של דבר, ניתן להסיק שנערכת החיסון הטבעית שלנו, מגנה ביעילות על 90% באוכלוסיה מהופעת המחלה. השאלה הקובעת היא האם הגברה מתונה של יעילות מערכת החיסון, עשויה להביא להגנה של 100% וממילא להדברת מחלה עיקשת זו שהייתה "רדומה" שנים רבות וכעת מרימה ראש.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע
חזרה    ▲ למעלה