אבחון מחלת ריאה חסימתית כרונית COPD

התחלואה העולמית ב-COPD נמצאת בקו עליה, וצפוי שעד שנת 2020 תהיה מחלה זו גורם המוות השלישי במעלה, וגורם הנכות החמישי במעלה, בין התחלואות המובילות בעולם. נכון להיום כ-15 מיליון אמריקאים לוקים בדרגות שונות של COPD, כ-5% באוכלוסיה שם. עיקר הלוקים במחלה הם אנשים בגיל שמעל 55 שנה, והיא שכיחה מעט יותר ואף קטלנית יותר בגברים מאשר בנשים. COPD היא מחלה הטרוגנית בה חסימת דרכי האוויר בריאה נגרמת הן על ידי נפחת הריאות (אמפיזמה) והן כתוצאה מדלקת כרונית של סמפונות הריאה (ברונכיטיס כרונית).

כ-85% מבין אלה המאובחנים עם COPD סובלים מברונכיטיס כרונית. חולים אלה מאופיינים על ידי שיעול קבוע ויצירת כיח ובסופו של תהליך מתפתח בהם מצב של חסר חמצן ברקמות (hypoxia) ולעומתו עודף ברקמות של דו-תחמוצת הפחמן (hypercarbia) במצב של מנוחה, או בשינה. חולים עם COPD וברונכיטיס כרונית מפתחים יתר-לחץ דם ריאתי, בו גדל לחץ הדם בכלי הדם של הריאות, המביא בדרך כלל לכשל בצידו הימני של הלב (מצב הידוע כ-cor pulmonale), לאי ספיקת-לב ולבצקת פריפרית בעיקר בגפיים התחתונות. אלה עם COPD על רקע של נפחת הריאות (אמפיזמה), מתאפיינים בעיקר על ידי קוצר-נשימה (dyspnea), שהיא בשלביה הראשונים פחות בולטת מתופעת קוצר הנשימה בצורת הברוכיטיס של COPD, וגם תופעת עודף דו-תחמוצת הפחמן אינה שכיחה בדרך כלל עד לשלבים מתקדמים של המחלה. אמפיזמה מאופיינת בעיקר במאמץ הרב המושקע בתהליך הנשימה, כאשר גם שרירי הצוואר והכתפיים משתתפים במאמץ של הנשימה.

COPD מוגדרת כמחלה שיש לה מהלך המתקדם עם הזמן, עם מגבלות מחמירות במעבר האוויר בריאה באופן שאין דרך טיפולית האמורה להחזיר את המצב לקדמותו, ומחלה זו מתפתחת כתגובה דלקתית בלתי רגילה לחלקיקים רעלנים או לגזים. למרות ש-COPD וגנחת הריאות (אסטמה) כרוכות שתיהן בהפרעה למעבר אוויר ולמצב דלקתי של הריאות ודרכי האוויר בהן, חסימת דרכי האוויר באסטמה היא יותר הפיכה ומהלך המחלה הרבה יותר משתנה מאשר ב-COPD.

COPD כמחלה רב-מערכתית: מחלת ריאות זו זוכה יותר ויותר להכרה כמפגע עם מרכיבים חוץ-ריאתיים. איבוד המשקל הבולט בחולים עם COPD עלול לנבוע מהנוכחות המוגברת בדם של תווכי-דלקת כמו tumor necrosis factor alpha, וכן ציטוקינים דלקתיים. מוכרת התופעה של כּיחשן ריאתי (pulmonary cahexia) הכרוכה באיבוד ניכר של משקל שהוא מנבא חשוב של תמותה בחולים אלה ללא קשר לתפקוד הריאתי. כמו כן בולטות תופעות א-נורמליות של שרירי השלד ואף של שרירי הסרעפת, המלווים את מהלך מחלת COPD. שרירי הסרעפת בחולי COPD הם באופן מתמיד בפעילות-יתר כדי לפצות על תפוקת הריאות הנמוכה, ולכן הם מתעייפים באופן כרוני, ולעומתם שרירי הקצה של הגפיים נוטים להיות רפויים ובלתי פעילים בגלל מגבלות התנועה במחלה בשלביה המתקדמים, ונוטים אפילו לעבור ניוון (אטרופיה).

גורמי הסיכון ל-COPD: חשיפה לעשן של מוצרי טבק היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ל-COPD, כאשר כ-85% מהמקרים מתרחשים במעשנים, וכ-10 עד 15% מכלל המעשנים לאורך שנים יפתחו COPD בשלב מסוים לחייהם. מעשני סיגריות לוקים במחלה יותר ממעשני מקטרות או סיגרים, ואכן בין מעשני הסיגריות עד 20% מפתחים COPD לדרגותיה, וככמות העישון כך חומרת המחלה והתמותה ממנה. מחקרים מרובים מצביעים על כך שעישון פוגע בריאות בכך שהחומרים הנפלטים מעשן הסיגריה הורסים את הריסים (תאים זעירים הנראים במיקרוסקופ כשערות), המרפדים את דרכי האוויר בריאה, שתפקידם לנתב את הריר המצטבר בריאות כלפי הפה, ולסייע בהרחקת חומרים רעילים.

הסיבה השנייה בחשיבותה להופעת COPD, קשורה לחסר תורשתי מלא או חלקי של החלבון אלפא-1-אנטי טריפסין (להלן אא"ט).
חלבון זה נוצר באופן נורמאלי בכבד ותפקידו לשמש כמעכב של אנזימים מבקעי-חלבון (פרוטאוליטים) דוגמת טריפסין, קולגנאזה, כימוטריפסין ואחרים, על מנת למנוע לעתים פעילות פרוטאוליטית מוגזמת שעלולה לפגוע בחלבונים חיוניים של הגוף. אחד האנזימים המושפעים על ידי אא"ט הוא אלסטאזה (elastase), שפעילותו מכוונת בעיקר בפרוק החלבון אלסטין (elastin) ששמו מעיד על תכונותיו: אלסטין הוא חלבון הקשור לאלסטיות (גמישות) של הריאות והוא אכן נמצא בריכוז גבוה בעיקר באונות הריאה התחתונות.

מסתבר שהאנזים אלסטאזה מופרש בעיקר על ידי תאי-דם לבנים הידועים כנויטרופילים, תאים הנוהגים להסתנן לרקמת הריאה כתוצאה מגירוי מוגבר על ידי חומרים רעלניים שמקורם בעשן הסיגריה. באופן נורמאלי החלבון אא"ט המצוי ברמות תקינות מעכב חלק מפעילות אלסטאזה, אך אם אדם מסוים חסר את החלבון אא"ט באופן חלקי או מלא, יפגע האלסטאז באופן מוגזם בחלבון האלסטין, ויפגע בפעילות הריאה על ידי פגיעה בגמישותה בנאדיות הריאה (alveoli).

יוצא מכך, שבאופן תיאורטי שאדם שמעולם לא עישן, אלא איתרע מזלו להיות שייך גנטית למגזר האוכלוסייה המקופח ברמת אא"ט שלו, אף הוא עלול ללקות ב-COPD. אכן, גם מקרים אחרונים כאלה מתרחשים, אם כי סטטיסטית אין ספק שהמעשנים תופסים פלח גדול ביותר בקרב חולי COPD, והמקרים הקשים ביותר הם כמובן המעשנים החסרים מלידה את החלבון אא"ט בשלמות או בחלקו.

אך בנוסף לעישון יש עוד מספר חשיפות לחומרים המגרים את דרכי האוויר בריאה הידועים כגריינים (irritants) המגבירים את הסיכון להופעת COPD. בארצות המתפתחות באסיה בעיקר ידוע שימוש בדלק מוצק המשמש לבישול וחימום בייתי, המפיץ ריח כבד אופייני, והתברר כסיכון להופעת מפגע ריאתי זה. עובדים חקלאיים עלולים להיחשף לרעלנים צמחיים מסוימים, עובדי-בניין או כאלה בתעשיית המלט נחשפים לאבק אופייני המגרה את הריאה, עובדים בתעשיית גומי, במכרות זהב או מכרות פחם, נחשפים באופן כרוני לאבק הפחם, לסיליקה ולכימיקלים העלולים להשרות COPD, אם כי במקומותינו דווקא התעשיות האחרונות אינן רלבנטיות.

תסמיני המחלה: כאמור לעיל חסימת דרכי האוויר ב-COPD יכולה להיגרם או בגלל נפחת הריאות או כתוצאה מדלקת סמפונות כרונית. במצב תקין, שקיקי האוויר (נאדיות) מחוברים כאשכולות (clusters) לדרכי האוויר הקטנים (סמפונונים) באופן שהמבנה היציב הזה מאפשר נתיבי אוויר פתוחים. בנפחת הריאות, נהרסים בהדרגה דפנותיהן של הנאדיות, וכך קורסת התמיכה המבנית של הסמפונונים כאשר האוויר ננשף, וחלה היצרות נתיבי האוויר בריאות. בדלקת כרונית של הסמפונות, מצטלקות דפנות הנאדיות, יש הצטברות ריר החוסם אף הוא באופן חלקי את נתיבי האוויר, וכן מתרחשות עוויתות שרירים חלקים התורמות אף הן חלקן לחסימת נתיבי האוויר.

צורות אלה של חסימת ריאות מביאות כמובן ללכידת אוויר בריאות, להקטנת מספר נימים בדפנות הנאדיות, נפגם חילוף החומרים ודו-תחמוצת הפחמן בין הדם לנאדיות. באופן אופייני, יורדת רמת החמצן בדם בשלבי המחלה המוקדמים בהם נשארות תקינות רמת דו-תחמוצת הפחמן. לעומת זאת, בשלבים מתקדמים של COPD חלה עלייה ברמת דו-תחמוצת הפחמן בדם, ואילו רמת החמצן ממשיכה לרדת.
במאובחנים עם COPD מוצאים רמות גבוהות של תאים נויטרופילים ומקרופאגים וכן לימפוציטים מסוג T מסוג CD8+ בדרכי האוויר ואף בפרנכימה של הריאות. תאים אלה משחררים ציטוקינים ואנזימים פרוטאוליטים דוגמת אלסטאזה המגבירים כמובן את הנזק לרקמת הריאה.

אדם מבוגר שאינו מעשן מגיע לשיא פעילות הריאה שלו עד גיל 25 שנה: במצב זה כאשר מבצעים מבחן תפקודי ריאות על ידי שמודדים את נפח האוויר המרבי שאדם נושף החוצה במשך השנייה הראשונה לאחר שמילא את ריאותיו בכל תכולת האוויר שהן שואפות, נמצא מדד FEV1 של כ-4 ליטר. FEV1 או Forced expiratory volume in the first 1 second יורד לאחר גיל זה בצעיר שאינו מעשן בממוצע ב-20 עד 40 מיליליטר מדי שנה, ואילו בחלק מהמעשנים הוא יורד פי-2 עד פי-5 מהנפח המקובל באלה שאינם מעשנים, מה שמחיש אצלם את התרחשות COPD. אלה שמפסיקים כליל לעשן יזכו בשנה הראשונה לאחר הגמילה מעישון לשיפור קל יחסית במדד ה-FEV1 שירד בשנה זו ב-47 מיליליטר אוויר ננשף לשנייה, בממוצע. אלה מבין המפסיקים לעשן באופן מוחלט ומתמידים בכך, הדעיכה ברמת FEV1 שלהם מדי שנה תהיה בממוצע 31 מיליליטר לעומת דעיכה ממוצעת של 62 מיליליטר מדי שנה ב-FEV1 בקרב אלה הממשיכים לעשן. הבה נעקוב אחרי הדעיכה בתפקוד הריאות לאורך השנים בין מעשנים בהשוואה לאלה שאינם מעשנים.

ובכן, אלה שאינם מעשנים כל חייהם ואשר מדד ה-FEV1 שלהם בגיל 25 שנה היה 4.2 ליטר, מגיעים בגיל 85 שנה לערך FEV1 של 2.3 ליטר בממוצע כלומר ריאותיהם איבדו לאורך 60 שנה כ-45% מנפח האוויר הנקלט וננשף. מקובל ש-הגבול התחתון של תפקוד ריאות סביר עוד לפני התחלת תסמינים קליניים של מצוקת נשימה הוא FEV1 של 2.0 ליטר. כאן נעבור למעשנים: מעשן ללא הפוגה החשוף יותר ל-COPD (כזה עם חסר בחלבון אא"ט) ידעך בערך FEV1 שלו בקצב מהיר יותר באופן כשכבר בגיל 53 בממוצע יתחילו אצלו תסמיני קשיי נשימה קליניים ובגיל 65 שנה בממוצע יגיע ערך FEV1 אצלו ל-1.0 ליטר בממוצע בו כבר יש מגבלות נשימה חמורות. לעומתו מעשן מתמיד שהוא פחות חשוף לסכנת COPD (במובן שאין לו חסר בחלבון אא"ט) מגיע בגיל 68 שנה בממוצע לערך FEV1 של 2 ליטר (מגבלות נשימה קלות) ורק בגיל 85 שנה בממוצע יירשם לו ערך FEV1 של 1 ליטר עם מגבלות נשימה קשות. לעומת שני האחרונים מי שעישן 20 שנה ללא הפסקה, ונגמל לחלוטין מעישון בגיל 40 שנה, קצב דעיכת ה-FEV1 שלו יהיה מתון בהרבה ורק בגיל 77 בממוצע יגיע לערך של 2 ליטר בו מתחילים כאמור תסמיני קוצר נשימה ראשונים.

מטופלים המאובחנים עם COPD הם בדרך כלל בעלי היסטוריית עישון של לפחות 20 שנות חפיסה, בממוצע. אלה שהתחילו לעשן בתחילת שנות ה-20 לחייהם, ונרשמת אצלם ירידה משמעותית בערך FEV1 בשנות ה-40 לחייהם, צפויים לפתח COPD משמעותי אם ימשיכו לעשן. לעומתם, אלה מבין המעשנים שמצליחים באמצע שנות ה-40 שלהם לשמור על ערכיFEV1 תקינים כנראה לא ייפתחו בעתיד מחלת ריאות תסמינית.

בדיקות אבחוניות: הבדיקה האבחונית המקובלת ביותר בנבדקים עם חשש ל-COPD היא בדיקת תפקודי ריאות בעזרת ספירומטר. בדיקה זו קובעת למעשה שני מדדים: הנפח המרבי של אוויר שקולטות הריאות (FVC) או forced vital capacity, וכן FEV1 שכבר הגדרנו. על פי ההגדרות המקובלות, כאשר היחס בין FEV1/FVC קטן מ-70% בנבדק אצלו ערך FEV1 קטן מערך של 80% מהערך התקין לגילו, ממצא זה מתאים לאבחון של COPD בדרגה I (קל, mild); כאשר ערך FEV1 נמדד בין 50% ל-80% מהערך התקין מדובר ב-COPD בדרגה II ( מתון, moderate); ערך FEV1 בין 30 ו-50% מהערך התקין מצביע על COPD בדרגה III (חמור, severe); ערך FEV1 הנמוך מ-30% יימצא ב-COPD בדרגה IV (חמור ביותר). בחולים עם אמפיזמה יש אבדן שטח של רקמת ריאה שהוא זמין לשחלוף יעיל של חמצן בריאה, מה שגורם להקטנת הדיפוזיה של דו-תחמוצת הפחמן בריאה. מדד אחרון זה עוזר לבצע אבחנה מבדלת בין נבדק עם COPD לבין זה עם אסטמה, שכן במפגע האחרון אין ירידה בדיפוזיה הריאתית של דו-תחמוצת הפחמן.

ביצוע צילום רנטגן של הריאות בדרך כלל אינו תקין בנבדקים עם COPD חמור, אך צילום זה עלול לא להראות כל ממצאים פתולוגיים במחצית המטופלים עם COPD מתון. צילום רנטגן כזה בחולים עם COPD יכול להראות מצב של hyperinflation של הריאות, שנובע מכליאת אוויר בדרכי האוויר הקטנות בריאות מה שמגדיל את נפח הריאות בהשוואה לריאות תקינות. צילום כזה יכול גם להבחין בשינויים בסרעפת, ובכלי הדם הריאתיים. לא מומלץ לבצע באופן שגרתי CT לאבחון COPD, אם כי בדיקת הדמיה זו עשויה לאשש ממצאים המתייחסים לדרגת החומרה של COPD. מומלץ גם לבצע את הערכת רמת החלבון אא"ט, שכן נבדקים עם חסר מובהק של חלבון זה, שהם בדרך כלל ממוצא אירופאי, נוטים לפתח את התסמינים האופייניים של COPD בערך 10 שנים לפני אלה בהם אין חסר של אא"ט.

השינויים הפתולוגיים עקב חסר אא"ט ניכרים בעיקר באונות התחתונות של הריאות, אם כי חסר זה עלול גם לגרום לשחמת (cirrhosis) של הכבד. מומלץ לבדוק את נושא אא"ט במאובחני COPD שמעולם לא עישנו, במקרים של אמפיזמה של דרכי הריאה התחתונות ובמקרים של COPD המאובחן בגיל צעיר במיוחד. כן מומלץ למדוד בנבדקים עם אי ספיקת-לב ימנית, וערך של FEV1 הנמוך מ-40% מהנורמה, את רמות הגאזים בדם כדי לשלול אפשרות של לחץ נמוך של חמצן בדם (פחות מ-60 מילימטר כספית), מצב הידוע כ-hypoxemia, ולעומתו מצב של עודף דו-תחמוצת הפחמן בדם.

מספר מאפיינים "חיצוניים" נוספים עשויים לסייע באבחון COPD, דוגמת זמן נשיפת האוייר מהריאות שהוא ממושך יותר, נשימה קולנית המלווה במעין גניחה או צפצוף (wheezing) וממדים מוגברים של קופסת החזה (מה שמכונה "חזה דמוי חבית" או barrel chest). חולים בשלב מתקדם יותר של COPD עשויים לנשום בשפתיים מכווצות, או במנח גוף המקל על קוצר הנשימה כגון רכינה קדימה או הישענות על כפות-ידיים המושטות קדימה. האופי המחמיר ללא הרף של COPD, בפרט בגיל המתקדם, מביא את החולה לתשישות כה מודגשת עד כי ברבים מהמקרים הוא מבלה את שלב המחלה האחרון כשהוא מוגבל לכסא גלגלים, עם חיבור מתמיד למכשיר מחולל חמצן. כאמור כמעט תשעה מכל עשרה מאובחנים עם COPD יכולים לייחס את מצוקתם הקשה לעישון סיגריות ממושך, וניתן לומר בוודאות שאם עולמנו היה חופשי לחלוטין מעישון, לפחות מחלה זו הייתה מצטמצמת במימדיה ובהיקפה כדי 90%.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע
חזרה    ▲ למעלה