מדוע קשה יותר לגמול מעישון אנשים צעירים בהשוואה למבוגרים יותר?

לאחרונה הזדמנתי לדיון במפקדת קצין רפואה ראשי בבסיס תל-השומר, ואת תשומת לבי משכו שלוש חיילות צעירות בסוף שנות העשרה שלהן, שישבו בכניסה למפקדה כשהן שקועות בשיחה, תוך כדי שהן מעשנות. כל השלוש. איתרע מזלן של חיילות אלה שהן שובצו לשרת דווקא ביחידת רפואה צה"לית, מה שהפך את העישון הקבוצתי שלהן בפומבי, דווקא כאן, לבוטה ומתריס יותר.

אך התחושה מעיקה לא פחות למראה קבוצת חיילות צעירות שכולן מעשנות בכניסה למפקדת בסיס חימוש, או כל יחידה צבאית אחרת, בדומה להחמצה שחשים למראה שלוש נערות צעירות בג'ינס, היושבות על המדרכה, בחלק הפתוח של בית קפה במתחם באזל בתל-אביב, שקועות בשיחה תוך שהן מפריחות עשן.

מי שמכיר את הנתונים המתייחסים למידת ההתמכרות לעישון והקושי להיחלץ ממנה, יודע שצעירות אלה נלכדו ברשת והן אף לא חשות בכך: כ-70% מהצעירים המתחילים לעשן בגיל 15-16 עדיין יתמידו בעישון בהיותם בני 45 שנה. זאת נאמנות של ממש!

בארה"ב הגדולה מעשנים כמעט מיליון וחצי בני גיל העשרה, וכל שנה מצטרפים לחוג המעשנים שם 416 אלף בני נוער כמעשנים חדשים.

עשרים ושלושה אחוז מבין תלמידי בתי ספר תיכוניים בארה"ב (גילאי 15 עד 18) מעשנים, וכמוהם כ-8% מבין תלמידי חטיבת הביניים (בני 12 עד 15 שנה).

בניגוד לעקומת השימוש באלכוהול ובסמים אסורים, שבני נוער הנתפסים להם בשנות העשרה לחייהם, וחלה בה ירידה תלולה בתחילת שנות ה-20 לחיים, עישון סיגריות נותר כמעט בעינו עם ההתבגרות עד לשנות הביניים של אמצע החיים.

רוב הצעירים בשנות העשרה שלהם, מצהירים לפחות על רצונם להפסיק לעשן, ורבים מהם מנסים לפחות פעם אחת בשנה להיגמל מעישון. למרבה האכזבה, רוב ניסיונות הגמילה הללו בקרב בני-נוער שנעשים באופן עצמוני, ללא הסתייעות בתמיכה טיפולית פסיכולוגית או תרופתית, נידונים לכישלון: 90 עד 95% מהם.

מתגברות הראיות לכך שבני-נוער מפתחים תלות בשלב מוקדם יותר מתחילת העישון בהשוואה לאלה המתחילים לעשן מאוחר יותר, וכן שבני-נוער מפתחים תלות זו כבר בדרגת עישון נמוכה יותר.

מחקר משנת 2002 שפורסם ב-Tobacco Control, מצא ש-95% מבני הנוער מצהירים על פיתוח תלות בסיגריה גם אם עישנו פחות מ-10 סיגריות ליום. רובם המכריע של בני הנוער אינם מסוגלים להרפות מעישון בכוחות עצמם. הסקר הלאומי של עישון בני-נוער בארה"ב משנת 2000 הראה ש-59.5% מקרב בני-נוער בני 12 עד 15 המעשנים שם, ניסו במהלך אותה שנה לחדול מעישון, וכמותם 61.0% מבין הצעירים בני 15 עד 18, רובם המכריע ללא הצלחה. מחקרים אחדים הראו שרק 4% מכלל בני הנוער המנסים להפסיק לעשן, הצליחו בכך.

אינספור מחקרים ומאמרים מצביעים על הקושי להיגמל מעישון, והגמילה של אנשים צעירים מעישון אף קשה שבעתיים. אלה בשנות ה-20 שלהם מבקשים למצות את כל הנאות החיים כאן ועכשיו, ולא קל לשכנע אדם צעיר על סבל או מחלות שהן תולדות העישון, שיבואו לביטוי בעוד 20 או 30 שנה, אם בכלל. לכן, מוגבלת מאוד הצלחתם של הטיפולים המקובלים היום לגמילה מעישון בניסיון לגמול בני-נוער, או אף מעשנים בשנות העשרים לחייהם.

הניסיון המצטבר מראה שרק 7 עד 12% מבין המעשנים הצעירים המטופלים, מצליחים להימנע מעישון בטווח של 3 עד 6 חודשים מתחילת הטיפול, אך אחוז זה צונח באופן תלול בחודשים שלאחר מכן, באופן שצעירים אלה חוזרים לסוּרם.

לא רבים המחקרים שפורסמו עד כה המתייחסים ספציפית לצעירים המנסים להיגמל מעישון, ולמעשה רק שני סוגי טיפולי גמילה נעשו בהם: גמילה בעזרת תחליפי-ניקוטין, או בעזרת התכשיר נוגד הדיכאון, Zyban הידוע גם כ-bupropion, או בטיפול משולב של השניים. ניסויים לגמילת צעירים בעזרת המדבקה העורית (patch) של ניקוטין, הביאה הפסקת עישון רק ב-5% מהמעשנים כתום 6 חודשים, ובהמשך רק 1-2% התמידו בהימנעות מעישון.

ניסוי אחר בבני נוער מעשנים, בחן השפעת מדבקת ניקוטין, או טבלית לעיסה של ניקוטין בהשוואה למטופלי פלצבו. שבועיים מתחילת הטיפול 18% מהצעירים שהודבקה לעורם דסקית ניקוטין נמנעו מעישון, בהשוואה ל-6.5% נמנעים מעישון בקרב לועסי טבלית ניקוטין, ו-2.5% נמנעים מעישון בקבוצת הפלצבו. אך כאמור מקץ שלושה חודשים אחוזים אלה היו צנועים בהרבה.

כידוע, לאחר שנים אחדות בהן תחליפי ניקוטין שלטו ללא עוררין בשוק התכשירים לגמילה מעישון, החלו בסוף שנות ה-90 דיווחים על יעילותו של Zyban, התרופה למניעת דיכאון, בתחום הגמילה מעישון, שהרי דיכאון הוא אחד מתסמיני הגמילה העיקריים עליהם מתלוננים אלה המנסים לחדול מעישון.

התרופה bupropion הנמכרת בשם המותג Zyban, פועלת במוח כמעכבת את השפעת דופאמין ונוראפינפרין, וכן היא פועלת כאנטגוניסט המתחרה עם ניקוטין על הקישור לקולטנים המוחיים שלו. במרוצת השנים היו הודעות רבות בספרות הרפואית על היתרון לכאורה של Zyban בהשוואה לחליפי הניקוטין בניסיונות לגמילה מעישון. ברוב הניסויים לגמילה שהתפרסמו, ניתן טיפול משולב של תחליפי ניקוטין או Zyban, או טיפול עוקב בו לאחר תקופה מסוימת של טיפול בניקוטין ניתן טיפול המשך ב-Zyban.

בנובמבר 2007 התפרסם ב-Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine מחקרם של מאוניברסיטת אריזונה, שהוא הראשון הבוחן בבני-נוער השפעתbupropion בלבד בגמילה מעישון.

מחקר זה גייס 312 בני נוער מעשנים לבחינת יעילות הטיפול ב-bupropion SR (תרופה הנלקחת פומית וקצב השחרור של החומר הפעיל בה איטי (sustained release). המדגם כלל בני-נוער בני 14 עד 17 שנה, המעשנים לפחות 6 סיגריות ביום, שניסו בעבר לפחות פעמיים להיגמל מעישון ונכשלו, שמשקל גופם לפחות 40.5 ק"ג, ובעלי מוטיבציה מוכחת לחדול מעישון.

משתתפי המחקר חולקו לשלוש קבוצות: אלה שטופלו מדי יום ב-300 מיליגרם bupropion, כאלה המטופלים ב-150 מיליגרם ליום, ואלה המטופלים בפלצבו. בנוסף, כל משתתפי הניסוי קבלו ייעוץ ועידוד להפסקת עישון בשיחה אישית קצרה אחת לשבוע.

כתום 6 שבועות של טיפול, נלקחו דגימות שתן מהמשתתפים, ונמדדה בהן רמת cotinine, שהוא חומר הנגזר מניקוטין, ונוח למדדו בשן או ברוק אפילו עד 4-5 ימים מעישון אחרון בשל יציבותו הרבה, בניגוד לניקוטין המתפרק במהירות, וקשה למדדו שעות אחדות מהעישון. תוצאות ניסוי זה הראו מקץ 6 שבועות הימנעות מוחלטת מעישון בקרב 14.5% מהמטופלים בתרופה במינון יומי של 300 מיליגרם, 10.7% במטופלים ב-150 מיליגרם ליום, ו-5.6% מאלה שטופלו בפלצבו. אך משאל טלפוני בקרב משתתפי הניסוי 12 שבועות מתחילתו ו-6 שבועות מהפסקת הטיפולים הראה ירידה תלולה באחוזי הנמנעים עדיין מעישון, והפך אותם לבלתי משמעותיים סטטיסטית, בהשוואה לקבוצת הפלצבו.

הקושי הגדול להשיג גמילה מעישון בקרב בני-נוער או צעירים בשנות ה-20, בעזרת טיפולים פרמאקו-תרפיים, זאת בהשוואה לנתוני גמילה טובים ביותר בקרב מבוגרים, מתועד בעשרות מחקרים מאז אמצע שנות ה-90. ההישגים הפחותים של תכשירים כגון תחליפי ניקוטין, או Zyban בצעירים , במוּבן שפרק הזמן החולף מסיום הטיפול ועד לחזרה לעישון (relapse) קצר במיוחד, ניתנים להסבר במספר סיבות: ראשית, יש קושי אובייקטיבי בגיוס נערים נערות בגיל התיכון לניסויים קליניים או טיפוליים מהסוג המתואר, שכן קשה להשיג התייחסות רצינית, או היענות (compliance) דומה לזו של מבוגרים, בעצם ההסכמה להשתתף בניסוי הקליני, להתמיד בנטילת התרופות או בהקפדה על הדבקת דסקית הניקוטין, או אפילו לדווח במלוא האמינות על עמידה בתנאי הניסוי.

תלמידי תיכון בגיל 16, המתחילים ללגום מן החיים במלוא עליצותם בעישון, בשתיית אלכוהול, ובפעילויות חברתיות אחרות ה"עולות לעתים על גדותיהן", מצהירים לעתים קרובות על רצונם להיגמל מעישון כמס שפתים, מתוך רצון להפיס את הסובבים אותם, אף אם אין הם מתכוונים לכך במלוא הרצינות.

שנית, הפיסיולוגיה של המוח הצעיר מאוד שונה מזו של המוח המבוגר, והנטייה של טיפול בבני-נוער בתרופות "התנהגותיות" שהשפעתן מוכחת במבוגרים, אינה תמיד נכונה ומוצדקת. תקצר היריעה מאזכור כל תרופות ה"פסיכו", שהשיגו תוצאות מעודדות ומוכחות במבוגרים, אך החמיצו את מטרתן בצעירים. בהקשר זה אנו מעלים על נס את מחקריה הקלאסיים של Judith Rapoport, פסיכיאטרית הילדים הדגולה ממכוני הריאות הלאומיים בוושינגטון, המדגישה עשרות שנים במאות מאמריה את הבעייתיוּת והייחודיות שבהשפעת תרופות "התנהגותיות" בבני נוער. זכור בעיקר מחקרה משנת 1980 ב-Archives of General Psychiatry על התוצאות שמשיגים בטיפול בנערים בתרופה dextroamphetamine, הידועה כבר דורות בהשפעתה המעודדת המגבירה ערנות, אנרגיה וביטחון-עצמי, כל זאת בהשוואה שמשיגים עם אותה תרופה עצמה במבוגרים.

שלישית, מנגנון ההנעה (motivation) המעודד עישון בקרב בני נוער אינו בהכרח זהה לזה שבמבוגרים. לדוגמה, אם תחילת עישון והתמדה בו בבני-נוער, מושפעות פחות על ידי גורמים פנימיים כגון תלות בניקוטין, ויותר על ידי גורמים חיצוניים כמו חיקוי עישון על ידי בני החבורה, הכיתה, או המשפחה, יעילות הטיפול התרופתי עלולה להיות נמוכה יותר בבני-נוער. רביעית, חווית הפסקת העישון בנערים אינה בהכרח דומה לזו שבמבוגרים. מעט ידוע על התהליך העובר על בני נוער המבקשים לחדול מעישון, במובן של תסמיני הגמילה שהם מתנסים בהם. לא בהכרח שנערים ונערות החדלים לעשן מתוך החלטה אישית או מתוך אילוצים ולחץ חברתי ומשפחתי, סובלים מאותם תסמיני גמילה המתועדים במבוגרים כגון דיכאון, תחושת חוסר שקט ודאגנות, נטייה לרגזנות וקוצר-רוח, נדודי שנה, תסכול וקושי להתרכז, ונטייה להשמנה. אם המצוקות והתסמינים עליהם מדווחים מבוגרים המבקשים לחדול מעישון, שונים באופיים ובעוצמתם בקרב צעירים המבקשים להיגמל מעישון, לא בהכרח שסוגי הטיפולים הפרמאקו-תרפיים והמינון של טיפולים אלה ייתן תוצאות דומות.

הנה כי כן, כניסתם של נערים ונערות רבים לחוג המעשנים, נעשית לעתים מתוך חיפזון, משובה של רגע או חיקוי של חברים או בני-משפחה. אך בעיקר כרוך הצעד הזה באי ידיעה והאזהרה המתאימה מפני הדרך ללא חזרה עליה הם עולים. תחילת עישון, הנראה על ידי בני-נוער רבים מדי כהרפתקה קצרה או ניסיון לחוות "משהו חדש כמו שעושים כולם", תוביל את רובם המכריע למסלול רב-שנים ממנו יתקשו להיחלץ. לכן כה חיוני להקדיש מאמץ הסברתי וחינוכי כבר מהשנה הראשונה של חטיבת הביניים בגיל 12 שנה, אף כי רבים יטענו ובצדק שלבי ילדים וילדות בגיל זה, כבר איחרנו את המועד.

נתונים אפידמיולוגיים רבים מצביעים על רמת עישון משמעותית של סיגריות, או צריכת מוצרי טבק בכלל, בבני נוער בישראל. בשנת 2000 דורגו נערים ונערות בישראל במקום ה-9 בעולם באחוזי העישון. ד"ר ורסנו, רופא הריאות של בית חולים מאיר, פרסם בשנת 2004 את תוצאות מחקרו שהראה ש-41% מקרב נערים ונערות יהודיים בישראל, כבר התנסו בעישון נרגילה, ורבים מהם עושים זאת על בסיס קבוע. המדרון החלקלק המוביל מהתנסות עם נרגילה, לעישון סיגריה, ואף להתנסות עם סמים אסורים, ידוע לכל. יצר הסקרנות קודם לשיקול הדעת בגיל הזה, ותפקידם של הורים, מחנכים ורופאי-משפחה, להירתם במרץ למנוע מילדים ונערים להתחיל לעשן.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע
חזרה    ▲ למעלה